As funções de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior (TUI) dependem da regulação de centros localizados no cérebro, no tronco encefálico, na medula e nos gânglios periféricos. (Groat & Yoshimura, 2006) Sendo assim, a disfunção urinária decorrente da LRM (lesão raquimedular) dependerá do nível e extensão da lesão e, consequentemente, de quais destes centros serão desconectados do TUI.
Em lesões rostrais ao nível lombossacral, devido à lesão do neurônio motor superior e perda da atividade moduladora central, o que se observa é a hiperreflexia vesical, com relaxamento coordenado do esfíncter uretral interno e a contração dissinérgica do esfíncter estriado, denominada de dissinergia vésico-esfincteriana (DVE). (Groat&Yoshimura, 2010)
Como consequência, havendo ou não micção, o que se observa é uma alta pressão intravesical, com trabeculação da parede da bexiga e refluxo vesico-ureteral, podendo ocasionar lesão do trato urinário superior. (Chancellor & Blaivas, 1996)
Em lesões no nível sacral ou na cauda equina, observa-se a lesão do neurônio motor inferior, com atonia vesical e alteração do esvaziamento. Além disso, o esfíncter estriado também é denervado. Observa-se, então, volume residual elevado com incontinência urinária por incompetência esfincteriana. (de Groat & Yishimura, 2006)
Tratamentos disponíveis
Dentre as opções de tratamento mais utilizadas para as disfunções urinárias, podemos elencar:
- agentes antimuscarínicos;
- cateterismo intermitente;
- procedimentos cirúrgicos;
- múltiplas formas de eletroestimulação.
Em suma, os agentes antimuscarínicos são utilizados para tratar a hipercontratilidade do detrusor e reduzir a pressão intravesical. Essas drogas mostram-se efetivas para tal fim, porém apresentam como principais desvantagens efeitos colaterais, como boca seca e turvação visual, e o fato de não promoverem o relaxamento esfincteriano e o esvaziamento vesical, tornando quase obrigatória a associação do cateterismo intermitente. (Wein, 1998)
O cateterismo vesical foi o principal responsável pela queda dos problemas urinários do primeiro (com 22%, em 1943) para o quarto lugar (com 9%, em 1990) entre as causas de morte entre portadores de LRM. (Frankel et al, 1998)
Dentre as principais modalidades, o autocateterismo intermitente é a mais utilizada, pois apresenta o menor risco de complicações. (Weld & Dmochowsky, 2000)
Porém, somente 30% dos usuários desta técnica se mantêm livres de infecções urinárias. Além disso, a boa função manual é imprescindível, limitando o uso desta técnica na maioria dos tetraplégicos e em alguns paraplégicos. (Dahlberg et al, 2004) Assim, a alta incidência de infecções urinárias e de outras complicações associadas ao cateterismo são ainda um pesado fardo para os portadores de LRM e para os sistemas de saúde. (Gaunt & Prochazka, 2006)
Os principais métodos cirúrgicos descritos para o tratamento da disfunção vesical em portadores de LRM são a ampliação vesical (como a neobexiga colônica), para a redução da hiperreflexia e aumento da capacidade vesical, e a esfincterotomia, para o tratamento da dissinergia vésico-esfincteriana.
Além da morbidade, os resultados funcionais são insatisfatórios e a irreversibilidade destes procedimentos tira daqueles que a eles se submetem a possibilidade de tirar proveito de melhores alternativas que venham a ser desenvolvidas. (Gaunt & Prochazka, 2006)