História da Neuropelveologia

A história da Neuropelveologia começa com o ginecologista francês radicado na Suíça, Marc Possover, idealizador da especialidade.

Ao começar a dissecar os nervos que cruzam a pelve para preservá-los em cirurgias radicais ginecológicas, Possover apresentou acima de tudo uma nova perspectiva na abordagem desses nervos.

Esta nova visão abriu de fato a possibilidade de haver uma série de diagnósticos e tratamentos antes impossíveis, considerando a dificuldade de acesso e visualização destes nervos pelas vias de acesso tradicionalmente utilizadas pela neurocirurgia e ortopedia.

O estudo da anatomia laparoscópica dos nervos por meio da técnica LANN (Laparoscopic Neuronavigation) começou em 2003 e ganhou publicação pela primeira vez em 2005. A ideia era elucidar a preservação dos nervos esplâncnicos pélvicos, comumente lesados em cirurgias radicais ginecológicas, principalmente para tratamento do câncer do colo uterino e endometriose pélvica infiltrativa.

Em 2007, Marc Possover publicou mais uma série de casos e demonstrou o mapeamento das raízes e nervos do plexo sacral. Com isso, o conhecimento da anatomia desses nervos iniciou a abertura de uma nova perspectiva de diagnósticos e tratamentos até então inéditos na medicina.

Ainda em 2007, Possover começa a descrever procedimentos neurocirúrgicos nestes nervos, e foi quando ele publicou três casos de endometriose isolada do nervo ciático.

Nesse mesmo ano publicou mais outros sete casos de neuralgia por causas intrapélvicas relacionadas a fibrose ou suturas por procedimentos cirúrgicos prévios, esclerose múltipla, secção cirúrgica acidental dos nervos iliohipogástrico, cutâneo-femoral lateral e pudendo e por uma doença desmielinizante. Nesta última publicação, Possover descreve os primeiros cinco casos de implante de neuroestimuladores e dá início aos procedimentos LION (Laparoscopic Implantation Of Neuroprosthesis).

Neuropelveologia: uma nova perspectiva

Já em 2008, Possover descreve 134 casos de dor perineal de causa intrapélvica, todas de pacientes operadas entre 2004 e 2007. Ele relata 18 casos de síndrome do Canal de Alcock, 43 casos de infiltração ou fibrose por endometriose, 6 de compressão vascular e 53 de compressão por fibrose pós-operatória, suturas e clipes metálicos.

Esta publicação traz alguns aspectos a serem ressaltados. Um deles é a descrição dos diversos pontos passíveis de lesão do nervo pudendo e a demonstração da importância do reconhecimento desses pontos de compressão, uma vez que somente 18 dos 134 casos apresentavam a compressão ao nível do canal de Alcock, descrita por Amarenco em 1988.

Em 2009, Possover descreve sete casos de tratamento de dor visceral com neuromodulação, evitando a realização da neurectomia pressacral.

Nesta mesma publicação, descreve mais 113 casos de tratamento de lesões nervosas secundárias a procedimentos pélvicos. A saber:

  • linfadenectomias pélvicas;
  • radioterapia pélvica;
  • parametrectomias e histerectomias radicais;
  • retopexias;
  • sacropromontofixações retais e vaginais;
  • procedimento de McCall;
  • cirurgia radical para tratamento da endometriose.

Ainda em 2009, descreve o uso da neuromodulação do plexo hipogástrico superior para tratamento da atonia vesical pós-operatória, secundária à lesão dos nervos esplâncnicos pélvicos em cirurgias pélvicas radicais.

Aliás, em paralelo ao tratamento das síndromes dolorosas e das disfunções urinárias e evacuatórias secundárias a compressão nervosa e a doenças neurológicas, desenvolviam-se os estudos de reabilitação de pacientes paraplégicos.

LION: implantação laparoscópica de neuroestimuladores

Em 2004, durante os estudos anatômicos da inervação pélvica, Possover começa de fato a aventar a possibilidade da reabilitação de paraplégicos através da implantação laparoscópica de neuroestimuladores.

Em 2008, Possover relata então o primeiro caso de implantação laparoscópica de um neuroestimulador de Brindley. Na ocasião, quem recebeu o dispositivo foi uma paciente paraplégica por trauma raquimedular em nível de T8.

Nesse caso, a paciente havia sido previamente submetida ao procedimento de Brindley (deaferentação S2-S4 e implante intracanal medular de um neuroestimulador) e o neuroestimulador precisou ser removido devido a uma aracnoidite.

Dessa forma, demonstrou-se a viabilidade da implantação laparoscópica como procedimento de resgate em pacientes com indicação de explantação de um neuroestimulador de Brindley. Estes achados foram confirmados em mais seis casos.

Por fim, em 2010, Possover publica os três primeiros casos de implantação laparoscópica primária de um neuroestimulador com o objetivo de prover a reabilitação de paraplégicos.

A técnica permitiu:

  • o tratamento da espasticidade vesical, com aumento da capacidade cistométrica máxima de 210mL, 180mL e 130mL para 500mL a 550mL;
  • esvaziamento vesical adequado, sem a necessidade de cateteres, com resíduo inferior a 100mL, em todos os pacientes;
  • tratamento completo da incontinência urinária e anal;
  • melhora da função erétil nos dois homens operados;
  • inibição completa da espasticidade de membros inferiores.

Vale ressaltar que, hoje, todos os três pacientes conseguem ficar de pé e caminhar com o auxílio de um andador por meio da contração do quadríceps.

Neuropelveologia: uma nova esperança

A história da Neuropelveologia denota que de fato a rápida evolução dos estudos resulta de um “novo ponto de vista” sobre os nervos da pelve.

Aliás, tudo isso faz da especialidade uma nova esperança para pacientes paraplégicos, tais como:

  • amputados com dor em membro fantasma nas pernas;
  • pacientes com dores pélvicas e ciatalgias intratáveis;
  • pacientes com doenças neurológicas que cursem com hiper/hipotonia vesical e/ou perda de força muscular nos membros inferiores, ou com hipotonia vesical ou neuralgia pós-operatória.

Além disso, a Neuropelveologia representa, também, uma alternativa cirúrgica segura para cirurgias radicais pélvicas, por meio de procedimentos neuropreservadores.

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