A eletroestimulação no tratamento das alterações funcionais decorrentes da LRM

A eletroestimulação remonta a 1878, quando Saxtorph MH descreveu um eletrodo em forma de sonda uretral para agir como cátodo.

Esse método evoluiu ao longo dos anos e, apesar de parecer viável para o tratamento de crianças com hipotonia do detrusor (Gladh et al, 2003), mostrou-se pouco útil em portadores de LRM (lesão raquimedular). (Decter, 2000)

Evolução da eletroestimulação

A eletroestimulação direta do detrusor também apresentou pouca eficácia, uma vez que a corrente necessária para a indução de uma contração vesical efetiva é alta demais, dissipando-se e causando a contração simultânea do esfíncter uretral externo e da musculatura do assoalho pélvico. (Gaunt & Prochazka, 2006)

A estimulação percutânea de nervos periféricos também foi tentada com eletrodos de superfície colocados sobre o quadríceps femoral (Wheeler et al, 1986; Shindo & Jones, 1987), o nervo dorsal do pênis (Kondo et al, 1982; Nakamura & Sakurai, 1984; Wheeler et al, 1992), o nervo tibial posterior (Amarenco et al, 2003; Andrews & Reynard, 2003) ou com a estimulação máxima dos músculos do assoalho pélvico, por meio de eletrodos vaginais, retais, penianos e percutâneos combinados. (Fall & Lindstrom, 1991)

Exceto pela estimulação máxima do assoalho pélvico, todos esses métodos demonstraram, por meio da urodinâmica, supressão efetiva da hiperatividade do detrusor. Esse efeito não é, porém, sustentado em portadores de LRM, exigindo a eletroestimulação contínua, o que torna a modalidade de tratamento pouco viável neste grupo de pacientes. (Gaunt & Prochazka, 2006)

Realizou-se um a série de tentativas de estimulação profunda na medula espinhal, com implantação de eletrodos em forma de agulha no corno posterior da medula, atingindo a taxa de 60% de pacientes com micção satisfatória (baixo volume residual), redução na incidência de infecções urinárias, aumento na capacidade vesical e sem necessidade de cateterização.

Por outro lado, a estimulação inespecífica do corno posterior produzia uma série de efeitos indesejados, como a contração simultânea do detrusor e esfíncter uretral, além de respostas autonômicas, como sudorese e espasmos dos membros inferiores.

Desse modo, apesar do sucesso razoavelmente elevado, a necessidade de um procedimento extremamente invasivo, com taxa de insucesso de 40% e com resultados funcionais não superiores à estimulação das raízes sacrais (discutida a seguir), determinaram a inviabilidade desta técnica. (Nashold et al, 1982)

Resultados da neuroestimulação

Idealizada por Brindley (1977), a neuroestimulação de raízes sacrais por meio do implante de neuropróteses apresentou resultados favoráveis e tornou-se disponível comercialmente (Finetech-Brindley Bladder System®, Finetech Medical® Ltd., Welwyn Garden City, Reino Unido). O procedimento alcançou mais de 2500 pessoas e chegou a 20 anos de seguimento. (Rijkhoff, 2004)

Os pré-requisitos para a implantação dos neuroestimuladores radiculares sacrais são a integridade dos neurônios preganglionares parassimpáticos e a capacidade contrátil do detrusor preservada. (Creasey, 1993) A rizotomia posterior é realizada no momento da implantação do neuroestimulador, para abolir a hiperreflexia vesical e as respostas autonômicas disfuncionais em resposta à distensão vesical ou dor. (Creasey, 1993; Brindley, 1994)

Em suma, a maioria dos pacientes tornaram-se ou mantiveram-se continentes, apresentaram aumento da capacidade vesical, conseguiram urinar espontaneamente, com volume residual inferior a 30ml e se livraram do uso de cateteres, com drástica redução na incidência de infecções urinárias. (van Kerrebroeck et al, 1993)

Além disso, muitos pacientes relataram ereção e evacuação geradas pelo neuroestimulador. (Brindley et al, 1993; van Kerrebroeck et al, 1993; Ergon et al, 1998)

Uma das limitações da neuroestimulação de raízes sacrais é a contração simultânea do detrusor e do esfíncter uretral externo, uma vez que a estimulação é inespecífica nos neurônios motores sacrais. Essa situação é contornada pelo neuroestimulador pela diferença no tempo de relaxamento entre o esfíncter (músculo estriado) e o detrusor (músculo liso).

Deflagra-se um estímulo intenso de três a nove segundos – elevando a pressão vesical – seguido por um período de inatividade do neuroestimulador, com relaxamento do esfíncter e esvaziamento vesical. Este procedimento é repetido sequencialmente, até o esvaziamento completo da bexiga. (Brindley et al, 1982) Apesar da alta pressão vesical observada, não há evidência de refluxo vesico-ureteral relevante ou hidronefrose. (Creasey, 1993)

O insucesso deste dispositivo deveu-se à necessidade de um procedimento altamente invasivo e tecnicamente difícil e à irreversibilidade da rizotomia posterior, que acarreta a perda a ereção, evacuação e micção reflexas (necessárias em casos de insucesso ou sucesso parcial do procedimento) e da sensibilidade perineal residual em portadores de lesões incompletas. (Gaunt & Prochazka, 2006)

Eletroestimulação contemporânea

Na tentativa de transpor essas dificuldades, desenvolveu-se o neuroestimulador sacral de implantação percutânea (Interstim®, Medtronic®, Minneapolis, EUA) que consiste de um eletrodo quadripolar introduzido no forame sacral S3, próximo à raiz nervosa.

Esse implante mostrou ser capaz de aumentar a capacidade cistométrica máxima em pacientes com LRM parcial. (Ishigooka et al, 1998; Chartier-Kastler et al, 2001; Hohenfellner et al, 2001) Porém, os resultados em pacientes com LRM completa mostraram-se muito inferiores, (Chartier-Kastler et al, 2001; Hohenfellner et al, 2001) indicando um papel das vias spino-bulbo-spinais remanescentes. (Schurch et al, 2003)

A implantação laparoscópica de neuroestimuladores evoluiu da necessidade de dissecção dos nervos pélvicos para a preservação de função em cirurgias radicais ginecológicas. (Possover et al, 2000; Possover et al, 2005; Possover et al 2007a; Possover et al, 2007b) Para tanto, foram desenvolvidas técnicas de dissecção e identificação desses nervos, com importante evolução da anatomia cirúrgica laparoscópica retroperitoneal pélvica. (Possover et al, 2007c) Desse modo, a hipótese sobre a possibilidade da implantação dos eletrodos por meio dessa técnica (Possover et al, 2004) mostrou ser verdadeira para o tratamento de síndromes nevrálgicas (Possover et al, 2007d).

O passo seguinte foi a implantação laparoscópica de eletrodos (Finetech-Brindley Bladder System®, Finetech Medical® Ltd., Welwyn Garden City, Reino Unido) nas raízes sacrais, de S2 a S4, bilateralmente para promover a micção espontânea em oito pacientes com transecção torácica total, antecedente de rizotomia posterior e falha do neuroestimulador pela via tradicional. (Possover, 2009) O esvaziamento espontâneo foi alcançado em seis dos oito pacientes, a ereção em dois e a evacuação em dois.

Além disso, como tentativa de se promover a neuromodulação sem a necessidade da rizotomia posterior e com a possibilidade de estimular o ganho de massa muscular na região glútea e nos músculos flexores do joelho, implantou-se com sucesso os eletrodos sobre as raízes sacrais de S2 a S4, os nervos pudendo e ciático, na confluência do tronco lombossacral com as raízes S1 A S4 e sobre os nervos femorais, bilateralmente, em três pacientes com LRM nos níveis T10 (sexo feminino), T7 e T5 (estes, do sexo masculino).

Por fim, a estimulação seletiva permitiu o esvaziamento vesical satisfatório nos três indivíduos, além da inibição da hiperreflexia do detrusor, o ganho de massa muscular nos membros inferiores com controle total da espasticidade e a possibilidade de ficar de pé, para treino de marcha com a cintura. (Possover et al, 2010)

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