{"id":26284,"date":"2021-08-30T11:16:18","date_gmt":"2021-08-30T14:16:18","guid":{"rendered":"https:\/\/neurodisfuncao.med.br\/?p=26284"},"modified":"2023-07-05T18:47:08","modified_gmt":"2023-07-05T21:47:08","slug":"eletroestimulacao-tratamento-lrm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/neurodisfuncao.med.br\/?p=26284","title":{"rendered":"A eletroestimula\u00e7\u00e3o no tratamento das altera\u00e7\u00f5es funcionais decorrentes da LRM"},"content":{"rendered":"\n

A eletroestimula\u00e7\u00e3o<\/strong> remonta a 1878, quando Saxtorph MH descreveu um eletrodo em forma de sonda uretral para agir como c\u00e1todo.<\/p>\n\n\n\n

Esse m\u00e9todo evoluiu ao longo dos anos e, apesar de parecer vi\u00e1vel para o tratamento de crian\u00e7as com hipotonia do detrusor (Gladh et al, 2003), mostrou-se pouco \u00fatil em portadores de LRM (les\u00e3o raquimedular). (Decter, 2000) <\/p>\n\n\n\n

Evolu\u00e7\u00e3o da eletroestimula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n

A eletroestimula\u00e7\u00e3o direta do detrusor tamb\u00e9m apresentou pouca efic\u00e1cia, uma vez que a corrente necess\u00e1ria para a indu\u00e7\u00e3o de uma contra\u00e7\u00e3o vesical efetiva \u00e9 alta demais, dissipando-se e causando a contra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do esf\u00edncter uretral externo e da musculatura do assoalho p\u00e9lvico. (Gaunt & Prochazka, 2006)<\/p>\n\n\n\n

A estimula\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea de nervos perif\u00e9ricos tamb\u00e9m foi tentada com eletrodos de superf\u00edcie colocados sobre o quadr\u00edceps femoral (Wheeler et al, 1986; Shindo & Jones, 1987), o nervo dorsal do p\u00eanis (Kondo et al, 1982; Nakamura & Sakurai, 1984; Wheeler et al, 1992), o nervo tibial posterior (Amarenco et al, 2003; Andrews & Reynard, 2003) ou com a estimula\u00e7\u00e3o m\u00e1xima dos m\u00fasculos do assoalho p\u00e9lvico, por meio de eletrodos vaginais, retais, penianos e percut\u00e2neos combinados. (Fall & Lindstrom, 1991)<\/p>\n\n\n\n

Exceto pela estimula\u00e7\u00e3o m\u00e1xima do assoalho p\u00e9lvico, todos esses m\u00e9todos demonstraram, por meio da urodin\u00e2mica, supress\u00e3o efetiva da hiperatividade do detrusor. Esse efeito n\u00e3o \u00e9, por\u00e9m, sustentado em portadores de LRM, exigindo a eletroestimula\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, o que torna a modalidade de tratamento pouco vi\u00e1vel neste grupo de pacientes. (Gaunt & Prochazka, 2006)<\/p>\n\n\n\n

Realizou-se um a s\u00e9rie de tentativas de estimula\u00e7\u00e3o profunda na medula espinhal, com implanta\u00e7\u00e3o de eletrodos em forma de agulha no corno posterior da medula, atingindo a taxa de 60% de pacientes com mic\u00e7\u00e3o satisfat\u00f3ria (baixo volume residual), redu\u00e7\u00e3o na incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es urin\u00e1rias, aumento na capacidade vesical e sem necessidade de cateteriza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Por outro lado, a estimula\u00e7\u00e3o inespec\u00edfica do corno posterior produzia uma s\u00e9rie de efeitos indesejados, como a contra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do detrusor e esf\u00edncter uretral, al\u00e9m de respostas auton\u00f4micas, como sudorese e espasmos dos membros inferiores.<\/p>\n\n\n\n

Desse modo, apesar do sucesso razoavelmente elevado, a necessidade de um procedimento extremamente invasivo, com taxa de insucesso de 40% e com resultados funcionais n\u00e3o superiores \u00e0 estimula\u00e7\u00e3o das ra\u00edzes sacrais (discutida a seguir), determinaram a inviabilidade desta t\u00e9cnica. (Nashold et al, 1982)<\/p>\n\n\n\n

Resultados da neuroestimula\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n

Idealizada por Brindley (1977), a neuroestimula\u00e7\u00e3o de ra\u00edzes sacrais por meio do implante de neuropr\u00f3teses apresentou resultados favor\u00e1veis e tornou-se dispon\u00edvel comercialmente (Finetech-Brindley Bladder System\u00ae, Finetech Medical\u00ae Ltd., Welwyn Garden City, Reino Unido). O procedimento alcan\u00e7ou mais de 2500 pessoas e chegou a 20 anos de seguimento. (Rijkhoff, 2004)<\/p>\n\n\n\n

Os pr\u00e9-requisitos para a implanta\u00e7\u00e3o dos neuroestimuladores radiculares sacrais s\u00e3o a integridade dos neur\u00f4nios preganglionares parassimp\u00e1ticos e a capacidade contr\u00e1til do detrusor preservada. (Creasey, 1993) A rizotomia posterior \u00e9 realizada no momento da implanta\u00e7\u00e3o do neuroestimulador, para abolir a hiperreflexia vesical e as respostas auton\u00f4micas disfuncionais em resposta \u00e0 distens\u00e3o vesical ou dor. (Creasey, 1993; Brindley, 1994)<\/p>\n\n\n\n

Em suma, a maioria dos pacientes tornaram-se ou mantiveram-se continentes, apresentaram aumento da capacidade vesical, conseguiram urinar espontaneamente, com volume residual inferior a 30ml e se livraram do uso de cateteres, com dr\u00e1stica redu\u00e7\u00e3o na incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es urin\u00e1rias. (van Kerrebroeck et al, 1993)<\/p>\n\n\n\n

Al\u00e9m disso, muitos pacientes relataram ere\u00e7\u00e3o e evacua\u00e7\u00e3o geradas pelo neuroestimulador. (Brindley et al, 1993; van Kerrebroeck et al, 1993; Ergon et al, 1998)<\/p>\n\n\n\n

Uma das limita\u00e7\u00f5es da neuroestimula\u00e7\u00e3o de ra\u00edzes sacrais \u00e9 a contra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do detrusor e do esf\u00edncter uretral externo, uma vez que a estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 inespec\u00edfica nos neur\u00f4nios motores sacrais. Essa situa\u00e7\u00e3o \u00e9 contornada pelo neuroestimulador pela diferen\u00e7a no tempo de relaxamento entre o esf\u00edncter (m\u00fasculo estriado) e o detrusor (m\u00fasculo liso).<\/p>\n\n\n\n

Deflagra-se um est\u00edmulo intenso de tr\u00eas a nove segundos – elevando a press\u00e3o vesical – seguido por um per\u00edodo de inatividade do neuroestimulador, com relaxamento do esf\u00edncter e esvaziamento vesical. Este procedimento \u00e9 repetido sequencialmente, at\u00e9 o esvaziamento completo da bexiga. (Brindley et al, 1982) Apesar da alta press\u00e3o vesical observada, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancia de refluxo vesico-ureteral relevante ou hidronefrose. (Creasey, 1993)<\/p>\n\n\n\n

O insucesso deste dispositivo deveu-se \u00e0 necessidade de um procedimento altamente invasivo e tecnicamente dif\u00edcil e \u00e0 irreversibilidade da rizotomia posterior, que acarreta a perda a ere\u00e7\u00e3o, evacua\u00e7\u00e3o e mic\u00e7\u00e3o reflexas (necess\u00e1rias em casos de insucesso ou sucesso parcial do procedimento) e da sensibilidade perineal residual em portadores de les\u00f5es incompletas. (Gaunt & Prochazka, 2006)<\/p>\n\n\n\n

Eletroestimula\u00e7\u00e3o contempor\u00e2nea<\/h2>\n\n\n\n

Na tentativa de transpor essas dificuldades, desenvolveu-se o neuroestimulador sacral de implanta\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (Interstim\u00ae, Medtronic\u00ae, Minneapolis, EUA) que consiste de um eletrodo quadripolar introduzido no forame sacral S3, pr\u00f3ximo \u00e0 raiz nervosa.<\/p>\n\n\n\n

Esse implante mostrou ser capaz de aumentar a capacidade cistom\u00e9trica m\u00e1xima em pacientes com LRM parcial. (Ishigooka et al, 1998; Chartier-Kastler et al, 2001; Hohenfellner et al, 2001) Por\u00e9m, os resultados em pacientes com LRM completa mostraram-se muito inferiores, (Chartier-Kastler et al, 2001; Hohenfellner et al, 2001) indicando um papel das vias spino-bulbo-spinais remanescentes. (Schurch et al, 2003)<\/p>\n\n\n\n

A implanta\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica de neuroestimuladores evoluiu da necessidade de dissec\u00e7\u00e3o dos nervos p\u00e9lvicos para a preserva\u00e7\u00e3o de fun\u00e7\u00e3o em cirurgias radicais ginecol\u00f3gicas. (Possover et al, 2000; Possover et al, 2005; Possover et al 2007a; Possover et al, 2007b) Para tanto, foram desenvolvidas t\u00e9cnicas de dissec\u00e7\u00e3o e identifica\u00e7\u00e3o desses nervos, com importante evolu\u00e7\u00e3o da anatomia cir\u00fargica laparosc\u00f3pica retroperitoneal p\u00e9lvica. (Possover et al, 2007c) Desse modo, a hip\u00f3tese sobre a possibilidade da implanta\u00e7\u00e3o dos eletrodos por meio dessa t\u00e9cnica (Possover et al, 2004) mostrou ser verdadeira para o tratamento de s\u00edndromes nevr\u00e1lgicas (Possover et al, 2007d).<\/p>\n\n\n\n

O passo seguinte foi a implanta\u00e7\u00e3o laparosc\u00f3pica de eletrodos (Finetech-Brindley Bladder System\u00ae, Finetech Medical\u00ae Ltd., Welwyn Garden City, Reino Unido) nas ra\u00edzes sacrais, de S2 a S4, bilateralmente para promover a mic\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea em oito pacientes com transec\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica total, antecedente de rizotomia posterior e falha do neuroestimulador pela via tradicional. (Possover, 2009) O esvaziamento espont\u00e2neo foi alcan\u00e7ado em seis dos oito pacientes, a ere\u00e7\u00e3o em dois e a evacua\u00e7\u00e3o em dois.<\/p>\n\n\n\n

Al\u00e9m disso, como tentativa de se promover a neuromodula\u00e7\u00e3o sem a necessidade da rizotomia posterior e com a possibilidade de estimular o ganho de massa muscular na regi\u00e3o gl\u00fatea e nos m\u00fasculos flexores do joelho, implantou-se com sucesso os eletrodos sobre as ra\u00edzes sacrais de S2 a S4, os nervos pudendo e ci\u00e1tico, na conflu\u00eancia do tronco lombossacral com as ra\u00edzes S1 A S4 e sobre os nervos femorais, bilateralmente, em tr\u00eas pacientes com LRM nos n\u00edveis T10 (sexo feminino), T7 e T5 (estes, do sexo masculino).<\/p>\n\n\n\n

Por fim, a estimula\u00e7\u00e3o seletiva permitiu o esvaziamento vesical satisfat\u00f3rio nos tr\u00eas indiv\u00edduos, al\u00e9m da inibi\u00e7\u00e3o da hiperreflexia do detrusor, o ganho de massa muscular nos membros inferiores com controle total da espasticidade e a possibilidade de ficar de p\u00e9, para treino de marcha com a cintura. (Possover et al, 2010)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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